Immuno-infectiologie

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La fistule artério-veineuse Brescia-Cimino

La fistule artério-veineuse de type Brescia-Cimino est crée par chirugie vasculaire généralement sous anesthésie locale ou loco-régionale, en hôpital de jour.  Il s'agit d'un pontage artério-veineux latéro-terminal, le plus souvent de l'avant bras ou du pli du coude. Cette anastomose a pour effet d'augmenter le débit au niveau de la veine de drainage. Au bout de 6 à 8 semaines, s'ensuit une dilatation veineuse importante qui peut alors être ponctionnée par deux aiguilles de gros calibres qui assurent le débit nécessaire à la circulation extra-corporelle (CEC) d'un traitement d'hémodialyse. 

Au CHR de la Citadelle, deux chirurgiens sont affectés à la création des fistules AV : le Dr. Didier Clermont et le Dr.Quentin Désiron. Le premier est spécialisé en microchirurgie de la main, alors que le second l'est en chirurgie vasculaire.

Les avantages de la "fistule" sont :
Absence de cathéter permanent qui autorise diverses activités notamment aquatiques.
Moindre risque infectieux que le cathéter permanent.
 Longévité maximale, le plus souvent de plusieurs années, une fois bien développée.
Permet des très hauts débits de sang dans la CEC (> 300ml/min), pour une efficience de dialyse optimale.

Les inconvénients de le "fistule" sont:
Douleur au moment de la ponction, qui s'atténue spontanément avec le temps. Cette douleur peut-être atténuée par l'usage d'aiguilles à bout mousse (technique de ponction en "Button Hole"), ou encore par l'usage d'anesthésiques locaux (Emla° ou Xylocaïne pommade à appliquer 1-2 heures avant la ponction, Chlorure d'éthyle, ...).
Accidents de ponction surtout pour les jeunes fistules, avec hématome parfois important rendant les ponctions ultérieures difficiles ou momentanément impossibles. Un repérage échographique préalable à la ponction, grâce à l'acquisition d'un appareillage spécifique dédié à cet effet (Site Rite 5 de la société BARD°: http://www.bardaccess.com/ultra-siterite-5-service-repair.php ) nous permet depuis cette année 2010 de réduire largement ce risque.
Sténoses fréquentes de la veine de drainage, qui peuvent conduire à son occlusion par thrombose. Cet écueil peut aisément être évité par l'usage d'antiaggrégants plaquettaires, et en prévenant un hématocrite sanguin trop élevé par surdosage d'EPO. Des contrôles réguliers de son débit (Transonic° réalisé pendant la séance d'hémodialyse: http://www.transonic.com/hemodialysis.shtml , Echodoppler et fistulographie) permettent de repérer les fistules à risque et la réalisation  d'angioplastie des sténoses menaçantes si besoin.
Compression parfois prolongée (>15 minutes) en fin de séance, surtout pour les patients sous anticoagulants.
Bras et/ou avant-bras inesthétique et sensible, à protéger des chocs et compressions prolongées.
Syndrome du "vol de fistule" lié à un débit trop élevé, avec main froide parfois douloureuse surtout en séance de dialyse. Ce syndrome ne nécessite qu'exceptionnellement une correction chirurgicale.

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